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保険給付

保険給付とは・・・

保険給付とは

給付制限

次のような場合は保険給付の全部又は一部が停止されます。

給付制限

療養の給付

被保険者証を提示して診療を受けると、医療費の一部(一部負担金)を支払うことで、必要な次の医療が受けられます。

  • 診療
  • 薬剤又は治療材料の支給
  • 処置、手術、その他の治療
  • 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  • 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護(訪問看護療養費を含む)

負担金の割合

一般の
被保険者
義務教育
就学前
高齢受給者(70歳以上)
被保険者の負担割合 3割 2割 2割
(※現役並み所得者は3割)
組合の負担割合 7割 8割 8割

療養費

医療給付は病院・診療所に被保険者証を提出し、医療という現物給付を受けるのが原則ですが、次に該当する場合は、とりあえず自分で代金を支払い、後で組合へ「療養費支給申請書」を提出すれば、払い戻しを受けられます。この場合は、保険で診療を受けた場合を基準として審査され、給付割合により保険給付分が現金で支給されます。

  • 急病で被保険者証を持参できなかった場合や、近くに保険医療機関がなく緊急やむをえずそこを利用した場合
  • 柔道整復師の施術を受けた場合(骨折、脱臼の場合は、応急手当を除き医師の同意を得なければなりません)
  • マッサージ(保険医が治療上必要と認めた場合に限ります)、はり・きゅう(保険医が施術を必要と認めた場合に限ります)
  • 治療用装具(コルセットなど)を装着したとき(保険医が治療上必要と認めた場合に限ります)
  • 海外療養費制度
  • 輸血の場合の生血液代(親、兄弟姉妹など、親族の場合は請求できません)

高額療養費

一部負担金(保険診療における自己負担額)を一定以上支払ったときには、自己負担限度額を超えた部分について、高額療養費が支給されます。

当組合にレセプトが届きますと該当する被保険者がわかりますので組合員あてに申請書をお送りします。所要の事項を記入の上、必要書類(所得を証明する書類、領収書等)を添付し、申請してください。

移送費

疾病・傷病により移動困難でかつ緊急やむをえないと保険者が認めた次のような場合について、最も経済的な通常の経路及び方法により移送されたとき、要した費用を支給します。

  • 患者を診察した医師の指示に基づいての移送で、医療機関に収容するとき
  • バスや電車、通常の交通手段によっては不可能な場合、寝台付き車での移送が行われたとき

出産育児一時金

被保険者が出産した場合に、出生児1人ごとに42万円(産科医療補償制度に未加入の分娩機関での出産は40万4千円)が支給されます。

QandA

出産のため歯科医院を退職したが出産育児一時金の申請はできるか。

出産時に国保組合に加入していなければ申請できない(出産時に加入している保険者に申請する)。

歯科国保組合に加入してから、5か月後に出産したが申請できるか。

加入前の保険者が、市町村国保であれば申請できる。なお、保険者が協会けんぽ(全国健康保険協会管掌健康保険)、組合健康保険組合、船員保険、共済組合で、被保険者として1年以上の加入期間があれば申請できない(退職してから6か月以内の出産は前に加入していた保険者に申請する)。

出産のため歯科医院を退職し、健康保険に加入している主人の扶養家族になり、出産したが申請できるか。

主人が加入している健康保険から分娩費が支給されるので、勤務先の会社を管轄する社会保険事務所へ申請する。

双子を出産したが2人分申請できるか。

生まれた人数だけ申請できる。

流産してしまったが申請できるか。

妊娠85日以上の場合には受給要件が生じ、死産・流産・中絶・早産を問わず支給される。

出産手当金、育児手当金の支給はあるのか。

ない。

葬祭費

被保険者が亡くなった場合に、葬祭を行った人に支給されます。

第1種組合員 20万円
第2種組合員 15万円
家族 10万円

葬祭費

QandA

生まれた乳児が、被保険者の資格取得届をする前に死亡した場合申請できるか。

出産育児一時金とあわせて申請できる(出生と同時に被保険者の資格が発生する)。

死産児の場合は申請できるか。

被保険者としての期間がないため葬祭費は支給されないので、申請できない。

飲酒運転で事故死した場合、葬祭費を申請できるか。

治療費は支給されないこともあるが、葬祭費はどんな死亡原因であっても、喪主に対して支給されるので申請できる。

傷病手当金

組合員が傷病のため入院し、5日以上業務につけなかった場合、5日目から年度内通算120日を限度に給付します。

第1種組合員 1日につき  5,000円
第2種組合員 1日につき  3,000円

最初の4日間は待機期間といって支給されません。

家族は対象となりません。

交通事故等の第三者行為によるケガ・疾病で、自賠責法や労災法から休業補償が行われたときは給付しない場合があります。

交通事故等にあったとき

示談を結ぶ前にまず組合へ連絡を

組合へ届出をする前に加害者と示談を結んでしまうと、その内容によっては、後で組合が加害者に対して請求する権利が失われるような場合が生じます。

示談を結ぶ前に必ず組合へ届出をしてください。

被害者・加害者を問わず必ず連絡を

交通事故のように、第三者の行為によってケガ、病気になった場合、その医療費は本来加害者が負担すべきものです。しかし、加害者がすぐにお金を出せないようなときは、国保を使って治療を受けることができます。

自動車事故以外として自転車同士・自転車と歩行者・スポーツ中の事故・犬等による咬傷・食中毒・助手席等に同乗した自損事故等があります。